賛助会員入会届

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    賛助会員区分 (必須)
    (下記の【賛助会員入会基準等】を確認し、該当する区分を選んでください)
    A会員B会員C会員

    【賛助会員入会基準等】

    ・A会員... 現(元)防衛医科大学校職員又は防衛省関係者
    会費:4,000円/年
    ・B会員... 当会会員のご家族
    会費:10,000円/年
    ・C会員... 会長が推薦する個人、団体又は法人
    会費:20,000円/年

    氏名(フリガナ)(必須)

    氏名(必須)

    郵便番号(半角数字7桁)(必須)
    ※郵便番号をハイフン(-)無しで入力して頂くと、自動的に住所が市区町村町域まで入力されます。

    住所(必須)

    所属又は会員との関係(必須)

    電話(努めて携帯を)(必須)

    メールアドレス (必須)

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    入会手続きが完了しましたら、事務局からご連絡申し上げます。 連絡が届きましたら、次の振込先に、所定の年会費を納付頂きますようお願い申し上げます。

    振込先口座: みずほ銀行 新所沢支店(店番号 294)  普通預金
    口座番号 「4609841」 シヤ) ボウエイイカダイガツコウドウソウカイ

    お問い合わせ先

    お問い合わせ事項やご不明な点がございましたら、次の連絡先まで ご連絡下さいますようお願い申し上げます。

    当ホームページの「お問い合わせフォーム」からもご連絡いただけます。

    連絡先

    防衛医大同窓会事務局
    〒359-0042 埼玉県所沢市並木3-1 所沢パークタウン駅前通り団地7-102
    Tel/Fax 04-2941-3201
    メールアドレス : jimukyoku@bouidai-dousou.gr.jp