住所・変更届

    会員情報入力

    会員情報として変更があった場合にご記入下さい。

    表示されている項目以外に入力がある場合は、通信欄に入力してください。
    各項目入力後、一番下の[確認画面へ]ボタンを押してください。

    印刷名簿に印刷される項目は、従来通り、「氏名」「勤務先群別」「勤務先名称」「郵便番号」「連絡のつく住所」のみです。

    確認画面

    入力内容に間違いがなければ、画面下の[送信] をクリックしてください。

    ご連絡ありがとうございます。

    住所変更届は送信されました。

    会員種別 (必須)
    正会員(=防衛医大卒業生)賛助会員

    卒業期(必須)

    氏名(フリガナ)(必須)

    氏名(漢字)(必須)

    旧姓(フリガナ)

    旧姓(漢字)

    専門領域(内科、外科に関してはSubspecialty)

    勤務先(群別)(必須)
    陸上海上航空防衛医科大その他の防衛省内防衛省以外その他

    勤務先名称(必須)

    勤務先名称の会員名簿への掲載の可否(必須)

    職名

    HPアドレス

    同窓会誌送付先住所の郵便番号(半角数字7桁)(必須)
    ※郵便番号をハイフン(-)無しで入力して頂くと、自動的に住所が市区町村町域まで入力されます。

    同窓会誌送付先住所(必須)

    勤務先・現住所の別 (必須)
    勤務先現住所その他
    住所の会員名簿への掲載の可否 (必須)

    連絡のつく電話番号

    携帯電話番号

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