住所・変更届

会員情報入力

会員情報として変更があった場合にご記入下さい。

表示されている項目以外に入力がある場合は、通信欄に入力してください。
各項目入力後、一番下の[確認画面へ]ボタンを押してください。

印刷名簿に印刷される項目は、従来通り、「氏名」「勤務先群別」「勤務先名称」「郵便番号」「連絡のつく住所」のみです。

確認画面

入力内容に間違いがなければ、画面下の[送信する] をクリックしてください。

会員種別(必須)

卒業期(必須)

氏名(フリガナ)(必須)

氏名(漢字)(必須)

旧姓(フリガナ)

旧姓(漢字)

専門領域(内科、外科に関してはSubspecialty)

勤務先(群別)(必須)

勤務先名称(必須)

勤務先名称の会員名簿への掲載の可否(必須)

職名

HPアドレス

Japan

同窓会誌送付先住所の郵便番号(半角数字7桁)(必須)
-
同窓会誌送付先住所(必須)

勤務先・現住所の別 (必須)

住所の会員名簿への掲載の可否 (必須)

連絡のつく電話番号
- -

携帯電話番号
- -

メールアドレス (必須)

メールアドレス確認用 (必須)
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通信欄