住所変更届け

会員情報入力

会員情報として変更があった場合にご記入下さい。

表示されている項目以外に入力がある場合は、通信欄に入力してください。
各項目入力後、一番下の[確認画面へ]ボタンを押してください。

印刷名簿に印刷される項目は、従来通り、「氏名」「勤務先群別」「勤務先名称」「郵便番号」「連絡のつく住所」のみです。

確認画面

入力内容に間違いがなければ、画面下の[送信] をクリックしてください。

ご連絡ありがとうございます。

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会員種別 (必須)
正会員(=防衛医大卒業生)賛助会員

卒業期(必須)

氏名(フリガナ)(必須)

氏名(漢字)(必須)

旧姓(フリガナ)

旧姓(漢字)

専門領域(内科、外科に関してはSubspecialty)

勤務先(群別)(必須)
陸上海上航空防衛医科大その他の防衛省内防衛省以外その他

勤務先名称(必須)

職名

HPアドレス

連絡のつく住所 郵便番号(半角数字7桁)(必須)
※郵便番号をハイフン(-)無しで入力して頂くと、自動的に住所が市区町村町域まで入力されます。

連絡のつく住所(必須)

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